[PEDIEN] 국민의 소중한 보험료로 운영되는 건강보험 재정 누수를 막기 위해 보건복지부가 오는 8월부터 '가짜 진료'와 '가짜 환자' 등 건강보험 거짓 청구를 집중적으로 적발하는 기획조사에 나선다. 조사 대상은 '거짓청구 다빈도 유형'에 해당하는 요양기관이며, 8월부터 10월까지 3개월간 집중적으로 실시될 예정이다.
기획조사는 건강보험 제도 운영상 개선이 필요한 분야나 사회적으로 문제가 제기된 분야를 대상으로 하는 현지조사 유형 중 하나로, 지난 2년간 코로나19 팬데믹으로 인해 중단되었으나 올해부터 다시 시행된다. 이번 조사 항목은 건강보험심사평가원의 부당청구감지시스템 분석 결과를 바탕으로 선정되었으며, 조사 과정의 공정성과 객관성, 수용성을 높이기 위해 법조계, 의약계, 시민단체 등 외부 전문가가 참여한 '현지조사 선정심의위원회'의 심의를 거쳤다.
'거짓청구 다빈도 유형'을 조사 대상으로 선정한 배경에는 실제로 하지 않은 진료 행위를 거짓으로 청구하여 건강보험 재정에 연평균 96억원에 달하는 누수를 발생시키는 행위가 심각하다는 판단이 작용했다. 보건복지부는 이번 조사를 통해 건전한 의료 질서를 해치는 거짓청구 행위를 근절하고 국민의 소중한 보험료를 보호하는 데 총력을 기울일 방침이다.
조사 대상 요양기관들은 부당청구감지시스템을 통해 거짓청구 개연성과 적발 금액이 높은 유형들을 중심으로 집중적인 조사를 받게 된다. 조사 결과 거짓청구가 적발될 경우, 부당금액 환수는 물론 관련 법령에 따라 최대 1년간의 업무정지, 부당금액의 최대 5배에 달하는 과징금 부과, 거짓청구 기관 명단 공표, 의료인 자격정지 등 실효성 있는 제재가 가해질 계획이다.
보건복지부는 이번 기획조사 항목을 관련 의약단체에 사전 안내하고, 보건복지부·건강보험심사평가원·국민건강보험공단 누리집에도 게시하여 적극적으로 홍보할 예정이다. 이는 조사의 예측 가능성과 수용성을 높여 의료계의 경각심을 제고하려는 의도다.
한편, 보건복지부는 가짜 진료·가짜 환자 없는 건전한 청구 문화를 정착시키기 위해 진료 단계부터 올바른 청구가 이루어지도록 사전 예방 활동을 강화한다. 또한 AI와 빅데이터 기반의 부당청구감지시스템을 활용한 상시 모니터링 체계를 구축하고, 사회적 감시망 확대를 위해 가짜 진료·가짜 환자 제보자에 대한 신고 포상금 지급도 병행할 계획이다.
권병기 보건복지부 건강보험정책국장은 “이번 기획조사 재개를 통해 국민의 소중한 보험료로 운영되는 건강보험 재정을 굳건히 보호하겠다”며, “사전 예고된 조사 항목으로 예측 가능성을 높이고, 거짓·부당청구에 대한 강력한 제재를 통해 올바른 건강보험 청구 문화가 조성되기를 기대한다”고 밝혔다.
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