[PEDIEN] 만성콩팥병 환자에게 100년 넘게 핵심 원칙으로 여겨져 온 단백질 제한 식사가 오히려 투석 및 사망 위험을 급증시킬 수 있다는 연구 결과가 나왔다. 서울대병원 KNOW-CKD 연구진은 1,861명의 만성콩팥병 환자를 대상으로 10년 이상 추적 관찰한 결과, 하루 단백질 섭취량이 0.60 g/kg/일 미만인 환자는 1.2 g/kg/일 이상 섭취군에 비해 신대체요법 필요 신부전 위험이 42% 높았으며, 전체 사망 위험은 117% 증가했다고 밝혔다.
이번 연구는 서상헌, 최홍상, 김창성, 배은희, 김자연, 정지용, 정종철, 이규백, 오국환, 마성권, 김수완 교수 등 KNOW-CKD 연구진이 진행했다. 과거에는 비투석 만성콩팥병 환자에게 하루 0.6–0.8 g/kg 수준의 저단백 식사가 널리 권고되었으나, 신부전과 사망 같은 장기 임상 결과에 대한 이득은 연구마다 일관되지 않았다. 최근 KDIGO 2024 지침은 성인 만성콩팥병 3–5단계 환자에게 하루 0.8 g/kg 유지를 제안하고 더 강한 제한은 일부 환자에게 면밀한 감독 아래 고려하도록 권고하며, 획일적 제한에서 적정 섭취와 개별화로 무게중심을 옮겼다.
하지만 기존 연구들은 편향 위험, 적은 표본 수, 넓은 신뢰구간, 대리지표 중심 평가 등으로 근거 확실성이 낮아, 현대 치료 환경에서 장기 신부전과 사망을 평가한 자료의 필요성이 제기되어 왔다. 이에 연구진은 2011년부터 2016년까지 국내 9개 대학병원 KNOW-CKD에 등록된 총 2,238명 중, 등록 시 단백질 섭취량 산출이 불가능한 346명과 추적 기간 정보가 없는 31명을 제외한 1,861명을 분석 대상으로 삼았다. 이들 환자의 평균 연령은 53.7세였고 남성은 1,127명, 여성은 734명이었다. 추적 종료일은 2024년 1월 31일이었으며, 추적 기간 중앙값은 9.3년이었다.
연구진은 24시간 소변 요소질소 검사를 통해 하루 단백질 섭취량을 객관적으로 추정하고, 이를 이상체중으로 보정하여 '0.60 g/kg/일 미만', '0.60–0.80 g/kg/일', '0.80–1.00 g/kg/일', '1.00–1.20 g/kg/일', '1.20 g/kg/일 이상'의 5개 군으로 분류했다. 일차 결과는 장기 혈액투석, 복막투석 시작 또는 신장이식으로 정의한 신대체요법 필요 신부전이었으며, 이차 결과로는 전체 사망과 주요 심혈관 사건을 평가했다.
연구 결과, 하루 단백질 섭취량이 0.60 g/kg/일 미만인 환자군에서 신대체요법 필요 신부전 위험이 유의미하게 높게 나타났다. 또한, 첫 1년 이내 신부전 발생자, 혈청 알부민 수치가 3.5 g/dL 미만이거나 총콜레스테롤 수치가 115 mg/dL 미만인 환자를 제외한 분석과 심장초음파 지표를 추가 보정한 분석에서도 결과의 방향성은 일관되게 유지되었다. 제한입방스플라인 분석에서는 단백질 섭취량과 신대체요법 필요 신부전 위험이 비선형 관계를 보였으며, 특히 섭취량이 매우 낮은 구간에서 위험이 가파르게 증가하는 양상을 보였다.
이번 연구는 한국인 만성콩팥병 환자를 장기간 추적한 국내 다기관 전향적 코호트 연구로서, 단백질 제한과 장기 예후의 연관성을 아시아 인구집단에서 평가한 대규모 연구라는 점에서 의미가 크다. 식사 회상 설문이나 일회성 소변검사가 아닌 24시간 소변 요소질소를 이용해 단백질 섭취량을 객관적으로 추정했으며, 투석·신장이식 및 전체 사망이라는 환자 중심의 임상 결과들을 분석했다. 성향점수 매칭, 역인과성 및 영양 악화 가능성을 고려한 여러 민감도 분석에서도 결과가 일관되게 나타나, 최근 국제지침의 방향 전환을 뒷받침하는 실제 진료 환경에서의 장기 근거를 제시했다.
연구진은 만성콩팥병 식사 관리가 단백질 섭취량 한 가지 기준만으로 결정되기보다 신장 기능, 연령, 동반 질환, 체중 변화, 섭취 열량, 영양 상태와 근육량 등을 함께 평가하여 개인별로 조정할 필요가 있다고 강조했다. 다만, 연구 내 1.20 g/kg/일 이상 섭취군은 통계 분석을 위한 비교 기준일 뿐, 이를 근거로 고단백 식사를 권고하거나 기존 진료지침을 임의로 변경해서는 안 된다고 당부했다. 환자는 반드시 의료진 또는 임상영양사와 상의 없이 단백질 섭취를 급격히 줄이거나 늘리지 않아야 한다.
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